便秘并非小毛病
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I导读：“这一‘小毛病’，在门诊，常有患者因数日不便而央求救命者，只有你亲自体会，方知其痛苦与治疗的难度。”王辉武老师的这篇文章，对于我们便秘的治疗，有厘清思路的作用。（编辑/王超）
便秘并非小毛病
作者/王辉武
什么是便秘？只要大便不能如愿通泰都称之为“秘”。干结难出算秘，便软不结但仍不解也是秘，甚至大便不成形，略稀溏，但不能尽其意，对患者来说，也是“秘”。
30年前，笔者曾以“便秘”为题开展科研，有人不解说，便秘是一小毛病，值得立题吗？殊不知，这一“小毛病”，在门诊，常有患者因数日不便而央求救命者，只有你亲自体会，方知其痛苦与治疗的难度。
据2011年《美国胃肠病学杂志》发表的261040例患者汇总分析显示，便秘的发病率为27%，65岁以上人群发病率约30%～40%。和其他疾病相比，便秘的发病率和患者负担常被低估。对于医生来说，主动了解患者因为便秘所致的心理压力，以争取病家的配合治疗，非常重要。
便秘，在历代中医文献里，有大便难、后不利、脾约、闭、阴结、阳结、大便秘、大便燥结、直肠结、不更衣、实秘、虚秘、气秘、冷秘、热秘等称谓。
便秘临床十分常见，可以单独成病，也可以发生在多种急慢性疾病过程中，严重影响健康，近年发病呈上升趋势，倍受社会关注，对于绝大数功能性便秘，中医中药有较明显的治疗优势。
临床以便秘为主诉的病人，对正常排便习惯的理解差异很大，因此必须首先根据患者平时排便习惯和排便有无困难作出判断，以确定有没有便秘存在。
中医的诊断标准，一是排便时间延长，每次排便之间隔在72小时以上；二是便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结，而排出困难。
临床主要辨析便秘的寒热虚实，其中辨别虚实最为关键，应通过详细的四诊合参，结合患者全身体质状况，进行综合分析，以确定其属虚属实。必须注意的是，前述所谓虚秘与实秘，纯属体虚者少见，虚实夹杂的情况较多，临床要注意分清主次。
在辨析病性的过程中，可采用腹部切诊。属实证者，左下腹可扪及条索状包块，少数便秘日久的患者，腹部可多处扪及大小不等的包块，此时应与积聚鉴别。便秘之包块，通下后即消失或减少，癥积之包块，大便通下后，包块依旧存在。
便秘症状持续的时间，是病史中最重要的问题。近期出现的排便习惯的改变，较容易找到病因；而长期的便秘，提示可能为功能性便秘。此外，有关每天排便的时间，每次排便所需的时间、饮食习惯、情绪和药物使用情况等，都应询问。
1.燥热腑实（热秘）
辨识要点：大便质地干硬，结块，燥而少津不润，因此排出十分困难，数日不解，大便在肠中停得越久，其便秘症状越重，热毒所致全身症状也愈重，常因大便不通而痛苦难堪。
燥热腑实证便秘较少单独出现，一般与于急性外感热病或一些内科杂病相兼出现，如常见于西医学的急性感染性疾病（如肺、胆系、阑尾、胰腺等的急性感染）和急性心脑血管疾病（如脑血管意外、心肌梗塞）中。及时正确地治便秘，直接影响合并疾病的预后。通腑泻热法在许多疾病的治疗中占重要地位，但药物大都苦寒泻下峻猛，辨证无误方可大胆应用，并宜中病即止，切忌过量，以免伤及正气。
对于慢性便秘的燥热实证，常常实中有虚，更应详加辨识，注意保护正气，不可图一时之快，致大泻不止。大黄是治疗本类型便秘最重要的药物，对大黄的品种、质量、生用、熟用等，医者应到药房与药师共同讨论，以确定其用法用量，只有这样才能保证疗效和安全。
2.气机郁滞（气秘）
辨识要点：大便虽干结，但不坚硬，或者大便质地柔软不干燥，但仍努挣不畅，大便后不爽，总有没有解完的感受，或者每次大便量不多，必须经过1～3次才能排完。
方用六磨汤加减。
气秘临床颇为常见，实证便秘中，门诊要求中医中药治疗者，绝大多数属于此型。一般病程较长，易于复发，不可操之过急，除药物之外，还应辅以心理治疗，增加体育运动，改变不良生活习惯等。
3.气虚失运
辨识要点：病程较长，可达数年之久。大便质地不干，也不燥结，有的便质完全正常，但仍缺乏便意，即使有意识入厕努挣也无能为力，常常导致患者因未大便周身不适，忧心忡忡。
方用黄芪汤加味。
药用：黄芪、麻仁、陈皮、白蜜、党参、白术。
加减：水湿不化，痰湿郁阻，症兼胸腹痞闷，咳嗽痰多，苔厚而腻者，加半夏、瓜蒌仁；气逆咳喘者，加苏子、杏仁、紫菀。
脾虚气弱型便秘，白术补气健脾，应为主药，且宜生用（炒白术通便之力很差），其用量成人每日量在60～90g左右，始能见效。
4.血虚肠燥
辨识要点：大便干燥，无津可润，兼有血虚气弱诸症。
方用润肠丸加味。
养血药物多阴柔滋腻，故应在方中加用健脾运导之品，以免造成胃胀纳呆的副反应。方中白芍宜用生白芍，剂量成人每日量在45～60g左右，如同时配伍甘草，既有酸甘化阴的润便作用，又有缓急止痛的效果，尤其是对于痉挛性便秘，大剂量生白芍配甘草有特效。
5.肝肾阴虚
方左归丸加减
肝肾阴虚便秘多见于老年体弱和久病重病恢复期患者，养阴药物多味厚而腻，应注意在方中配伍佛手、陈皮，以免滞气败胃。此外，阴津难以速生，只可缓图，不可操之过急，可用蜜丸并配合饮食治疗，可以提高疗效。
6.脾肾阳虚（冷秘）
辨识要点：大便排出困难，全身表现为阳虚有寒，大便不一定干硬，有时并不干，小便清长。
方用济川煎加减。
如因便秘诱发胸痹、心痛、或大便后心悸心慌者，加丹参、瓜蒌、薤白、法半夏。
临床相对少见的一种“寒凝里实”型便秘，症见大便秘结，脘腹胀满，手足不温，腹痛拒按，口淡不渴，舌淡，苔白而滑润，脉弦紧有力，此为实证，应与脾肾阳虚的冷秘鉴别。
在一些急腹症中（如急性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等）可见到寒凝里实便秘，多发病急骤，变化迅猛，必须提高警惕。凡有梗阻者，攻下、润下、运脾导下等均不宜，应尽早请外科会诊，以免发生意外。
观察便秘的临床表现，可以判定便秘的寒热虚实，善恶顺逆。一般大便质地坚硬者，多为实证，便质不一定坚硬，但排便费力者多为虚证。内科杂病中出现便秘，常伴见腹痛、肠鸣，及气滞血瘀等临床表现，而无大寒大热之症状，脉多沉弦；其便秘腹痛较轻，无寒热及他症之苦，并易自调者，多属单纯性习惯性便秘，多见于妇女及老年人。
老年人便秘常以气阴不足为多见，气虚则见排便难尽，虚坐努挣，便后乏力，甚至心慌气短，大汗淋漓；阴虚则见肠道失于濡养，粪块坚硬，口干舌燥，头晕心烦，食纳无味，苔少、质红，治疗当以益气养阴。老年人便秘，如同时伴发冠心病、高血压等，尤应引起重视，以免便秘诱发心绞痛、心肌梗塞或脑出血等。
总之，便秘非小病，临证当用心。
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